介護職員の看取り研修（案） 参考のマニュアル

　　介護職員の看取りの研修（案）　　

アルツハイマー病は進行性でありゆっくりながらも死に至るまでの病気です。施設によっては医療と連携して看取る事もあるかと思います。その上で事前の研修も必要ですので一案となるようなものを考えて見ました。事業所によって大きく違うと思いますので参考程度に捉えて下さい。

①看取りとなる前に

〇催し物などの際に撮った顔写真は確保しておく。

〇ご利用者が終末を安心して迎えて頂けるように普段から良い関係をしっかりと築いておく。

〇ご利用者の終末の意向や生活歴・身体状況・趣味・嗜好など把握しておく。

〇安楽な終末のためにも拘縮や褥瘡の予防はターミナルとなる前から行う必要である。

〇医師の看取りの診断後もすべての方がマニュアルの段階を踏み死去されるわけではなく、常に急な状態の変化が起こることを念頭におく。

②終末ケアの主な流れ

　Ⅰご利用者の身体的変化が進む

（食事量の変化、元気がない、動きが少ない、口数が減った、声が小さくなった、脈拍の変化、呼吸が荒い、顔色が悪い、バイタルの異常など）

　Ⅱ介護職員から医療（看護師）への報告・相談
医師の回診、往診
（・老衰や認知症進行の症状・苦痛の緩和が施設のケアで可能かどうかの判断・一過性の状態、いずれかの判断がでる）

　Ⅲターミナル対応の決定

ケアマネージャーやリーダーや相談員などからご家族へ報告し、今後の意向を確認する。

＊「終末期の看取り等についての事前確認書」を事前に書いていただいている場合も現在と意向が異なることがあるため、ご希望の変更がないかどうかを確認する。
・病院での対応・施設での対応・ご自宅での対応のいずれかとなる。

　Ⅳカンファレンスの実施

ご本人の状況や家族の意向を元にケアの方向性を決定する。参加職員：家族、ケアマネージャー、栄養士、看護師、相談員、介護職員など
検討内容：食事・排せつ・清潔の維持・環境整備・体位姿勢・精神的関わりを話し合う

　Ⅴ看取り計画書の最終決定

計画書の家族同意(計画書へのサインを頂く)

・エンゼルセット・写真・ご本人が愛用されていたお見送りの品など事前準備をする。

　危篤時の時期

・呼吸困難(無呼吸や喘鳴が現れる)・筋の緊張性の低下・反射機能の低下・脱水症状・失禁・発汗・口腔の乾燥と臭気・顔相の変化・嚥下障害・食事摂取不能・末端冷感・苦痛程度の変化(消失または増強)・意識障害の出現(意識消失)・チアノーゼ・血圧は徐々に低下し触診法で測定となる

　Ⅵ事前に決めておいた状態になれば担当者へ報告し、指示を受ける。

事前に下顎呼吸や心肺停止など報告する状態を決めておく。
①担当職員
②ご家族様への連絡

③病院へ搬送対応

⑤医師による死亡判断

　Ⅶ後日ご家族様が荷物を取りに来られる。

以上

③詳細、注意する点

・バイタル測定しづらい時、個人差がありますので、どのようにすれば測定しやすいかを職員で統一し、難しい場合には医務に確認しておく。

・顔写真があれば準備しておく。

・（あれば）看取りの記録用紙へ変更する。

・職員の接遇の注意点

＊不快に思わせない言葉づかいや、あいさつを意識する。
＊面会時には経過を説明する。

＊家族とのコミュニケーションを通して、ご希望・意向の変化があれば随時スタッフ間の報連相を行い取り入れていく。

・環境作り

＊見守りしやすく状態の変化に気づくことができるようにする。

＊緊急対応時を想定した空間の配慮。(ストレッチャーへの移乗を想定しておく)

＊清掃やしつらえを整え、家族も安心して看取れるようにしておく。

・水分や食事は無理のない量を摂取して頂く。体調が変化しやすい事を踏まえその時の本人の調子に留意する。

・誤嚥のないよう特に表情や嚥下状態など本人の調子を観察し、介助方法の随時検討が必要となる。

・看護師から清拭・入浴の時期やその方法の指示を受け、行う。

・呼吸の安楽な姿勢として、仰臥位では呼吸がしづらいため側臥位で肩や頭をやや高くすることを基本とする。しかし高齢者の看取りでは安楽な呼吸の他にも褥瘡や拘縮、痰なども考慮して体位を取るので肩枕の必要性など適当な体位は個々のケースに合わせて違うため他職種を交え継続して検討して行く。

・本人の楽しかった思い出など語り合うコミュニケーションを意図的に持つ。

・皮膚は褥瘡、チアノーゼ、皮膚疾患など変化しやすくなり、こまめな状態変化の観察が必要になる。

・拘縮予防に加え、より褥瘡予防に重点を置き、除圧の体勢を整える。クッションを使用するときも痛みがないよう表情などを観察し丁寧に行う。

・段階的な意識レベルの確認方法を把握しておく。意識レベルの確認として、都度 痛覚での確認はしなくても良い。意識レベルの確認として添付参考資料を参照。

・普段の食事の他に好みのものを口にしていただく場合は食品やその形態、タイミングもカンファレンスの検討課題にする。

・ご家族がご利用者の死去される際の立会いを希望される場合、苑に来訪するまでの手順を決めておく。

・エンゼルセットの準備

ゆかた（寝間着など指定があれば）、シャツ、フェイスタオル２枚、紙オムツ、小パット、義歯⇒１つにまとめておき危篤時などにすぐ持ち出せるよう居室に置いておく。

・尿量の減少、濃縮尿、閉尿は目安となりますが必ず順を追って経過するものではない。尿の色や量は継続した観察が必要となる。

・呼吸の種類

＊腹式呼吸(腹部を動かしてする呼吸)

＊胸式呼吸(胸郭を広げてする呼吸)

＊下顎呼吸(下アゴを動かしてする呼吸　死期が近い)

＊努力性呼吸(腹式だけでは筋力が足りず下顎呼吸、肩呼吸、胸式呼吸等で補う呼吸の総称)

・バイタルサインの正常値
＊脈拍　高齢者　60-70 (成人60-80)　　除脈50以下　頻脈100以上
＊呼吸　成人　15-20
＊血圧　成人　平均値　120／80
＊体温　36.0-37.2

・生命の危険信号となるバイタルサイン
＊脈拍　1分間40回未満
＊呼吸　1分間無呼吸
＊血圧　収縮期血圧(上の数値)60mmHg以下でショック状態となる可能性がある
＊収縮期血圧(上の数値)230mmHg以上で脳出血の可能性がある
＊体温　35.0℃以下または42.0℃以上

・搬送前にエンゼルセット・写真・ご本人が愛用されていたお見送りの品など事前準備していたものを搬送の同行者に渡す。

・職員間でご利用者の入苑時から死去後までの振り返りを行い、職員の反省や改善・意欲の向上に繋げる。

・死去後にご家族が来苑された際には万葉苑での経過においてどうだったかお伺いする。

・参考資料：意識レベルの確認基準(スケール例)
エマージェンシー　コーマ　スケール(ECS)
刺激をしても覚醒しない状態
レベル３００ 痛み・刺激に全く反応しない。
レベル２００ 痛み・刺激で少し手足を動かしたり顔をしかめる。
レベル１００ 痛み・刺激に対し、払いのけるような動作をする。
刺激をすると覚醒する状態
レベル３０　 痛み・刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと、かろうじて開眼する。
レベル２０　 大きな声又は体を揺さぶることにより開眼する。
レベル１０ 　普通の呼びかけで容易に開眼する。
刺激をしなくても覚醒している状態
レベル３ 　　自分の名前・生年月日が言えない。
レベル２ 　　時・人・場所がわからない（見当識障害）。
レベル１ 　　大体意識鮮明だが今ひとつはっきりしない。
レベルクリア 上記のような症状が無く、全く問題の無い状態。

施設職員の勤務表作成の留意点

　　施設職員はシフトを作るうえで公平性を保ち業務が回るように組まなければなりません　　

そのために注意する項目をまとめてみました。



・正職員の入浴介助の均等化。

・夜勤数（早出、日勤、遅出数）の均等化。

・勤務の連勤の均等化。

・利用者数と介助量をみて対応できる職員数をあてがう。

・希望休だけでなく勤務希望(早出、日勤、遅出、夜勤)も希望休の1つと考える。

・年次有給休暇を均等に入れていく。入職年数で年休数を優先し配慮する。

・介助量に対し職員が多くなる場合はその際にするマニュアルとは別の追加業務を用意しておく。

・通年で会議やイベントの参加は、夜勤入り明け遅出週休を均等になるように配置する。

・育児や介護のための時短勤務者は年末年始や祝日、急な早退欠勤を考慮しておき、本人と年度前に年休取得の予定を決めておく。

・希望休が重なる場合は勤務表作成前に希望の変更が可能かなど事前に調整をすることを伝えおく。

・希望休の理由を知ったとしても前後に休みを増やすなどの配慮はしない。

へいへーい

先生病

　　怖いですね「先生病」　　

人に物事を教えたり、前に立つ仕事の人になりやすい「偉くなった感覚」におちいるヤマイです。

特に、

☆孤立している人になりやすい。
☆人にものを教える怖さを忘れた人もなりやすい。

☆人の前に立って指示＆伝える陶酔感にハマる人もです。

先生と呼ばれる人々

・政治家
・講師
・医師
・教師

・弁護士

・作詞家

マズローの段階別欲求
「先生」ってマズローの承認の欲求を満たしてくれる言葉ですよね。
人間の自然な欲求です。
長年にわたり先生と言われる事って、責任に怖さが募るか、自己陶酔するか、分かれる人が多いように思います。


完璧な上下関係があり、ものを教える日々は感覚を狂わせるのです。


先生のいずれも専門的な立場から意見や処方を行う事を生業としているので、丁寧に周りから扱われますが、人格者でも尊敬するべき人とは違います。

その分野で先に生きているだけです。

権限を自分の能力と勘違いしたら、周囲から距離を置かれ嫌われているでしょう。


権限はとは、いわば実行するスイッチを持っている事なので気が引き締まるものです。

問題の解答を求められ、答えなければいけないのも先生の立場ではあります。
しかし答える陶酔感に麻痺をして専門分野ではない事や人の生き方にまで自らアドバイスをしだすと先生病の発症が感じられます。


人の物事を伝える仕事もしている自分への戒めに今回は書いてみました。
へいへーい

理念は定着できていますか？

　　皆さんの事業所の理念はどんな存在でしょうか？　　

理念とは 

「ある物事についての、こうあるべきだという根本の考え」大辞泉より

事業所には必ず理念を設けるようにとされています。

なぜ理念は必要なのでしょうか？

ただ、有意義な理念がないと事業所の目標が明確にならず、そのうち私たちは「この仕事はなんなんだ!?」と疑問に持ったり、おのおの独自で仕事に意味づけをしていくでしょう。

　　理念を定着できる方法を提案したいと思います　　

まずは

小集団で新しい意見や公平な意見を集約できる方法のブレインストーミング法(ＢＳ法)を使いますので内容をお伝えします。

ＢＳ法の手順

問題点や議題を１つ用意します。
①５～８名のグループを作る。

②進行役を決める。

③各自でポストイットへ自由奔放にアイデアや意見を記入し書き溜める。

④１人一枚ずつ読み上げ模造紙へ貼り付けて行く。ポストイットが回し発表する。

⑤似ているポストイットの意見を7つにグループに分ける。

⑥７グループごとに形容動詞・形容詞などを付けてそのグループに題名を付ける。

⑦全体をまとめた題名を1つ付ける。

ＢＳ法のルール

・人の意見を否定、批判しない。

・より多くの意見を出す。同じ意見でも出してＯＫ。

・パスは２回。パス２回目以降は出た意見で賛同できるものを新たに記入する。

ＢＳ法の効果

・何らかの解決策を手に入れることができる。

効果の強弱や時間の掛かる度合いはありますが問題解決策を設ける事が出来ます。

・参加者の創造性が成長する。

ブレインストーミングの創造的な雰囲気を何回か繰り返して体験することによって、創造的な態度や思考を体得していくことができる。

・チームワークが強化される。

否定せず聞く事を大切にする話し合いのブレインストーミングを数回体験することによって、チームとしての結束が固まり、一体感や仲間意識が強くなるという効果も期待できる。

　　事業所の理念を考える　　

議題を

「もしあなたが認知症となったらどのような生活を送りたいですか？」

をお題にしてＢＳ法を用いて事業所メンバーで行ってみて下さい。

そして

「⑦全体をまとめた題名」と事業所の理念と共通のイメージを見つけて下さい。言葉とイメージがそろえば、１つのケアに対してもその事業所にとって何が正解かを照らし合わせてくれるものになります。

更には副題として「⑥７グループごとの題名」があり、どの方向に向かうのかを教えてくれるものになります。

　　まとめ　　

事業所理念　⇒　部門目標　⇒　部署目標　⇒　個人目標

・全てに整合性を持つこと。

・現場に近づくほど具体性を持ち定期的な見直しも必要。

・理念に具体性を持たせイメージしやすく各個人が独りよがりにならないようにチームとしてケアを進めることが大切。

あなた個人としては認知症介護の理念をお持ちでしょうか？へいへーい

高齢者介護のテスト② リスクマネジメント編 解答編

いかがでしたでしょうか。

知っていおくと事故予防に繋がるようなものを集めてみました。

☆印は参考資料です。

皆さんの役に立てばこれ幸いです。


①名称：Ａ１歩行器

特徴：Ａ２
肘から手すりに乗せるため腕力に負担が少ない。
腰・下肢の負担が軽減できる。
歩行時のバランス補助の役割がある。
後重心の方には向かない。
少しの段差でも使用できなくなる。

②名称：Ａ３ピックアップウォーカー（四脚歩行器）

特徴：Ａ４
多少の段差があっても使用できる。
持ち上げるためある程度の腕力が必要。
手と足を交互に動かすため使うのに慣れが必要。


③名称：Ａ５ロフストランドクラッチ

特徴：Ａ６
手と前腕で支えるため握力や手首が弱くても使用できる。
手と前腕で支えるためリウマチなどで変形がある方にも使用しやすい。
小児麻痺の方の歩行補助に使用されていることが多い。

④名称：Ａ７４点杖

特徴：Ａ８
１点杖より安定が図れる。
１点杖より重量がある。
手首の負荷が大きい。
地面と水平になるため階段・砂利・坂など水平でない所は使いづらい。
歩行時に重心の移動幅が大きくゆっくりした歩行になる。

⑤持ち手の型の名称：Ａ９Ｔ字型

特徴：Ａ１０
安定性に優れている。
手首に負担が少ない。
コンパクト。
軽量。

⑥持ち手の型の名称：Ａ１１Ⅼ字型（オフセット型）

特徴：Ａ１２
一番にぎりやすい。
重く大きくなりやすい。
下向きになるため手首の負荷が高い。

⑦持ち手の型の名称：Ａ１３Ｃ字型杖

特徴：Ａ１４
持ちにくく一番不安定。
腕にひっかけやすい。
見た目重視。

⑧名称：Ａ１５自走用車椅子

特徴：Ａ１６
自身で移動することを目的としている。
ブレーキも自身で出来る。
安い。
☆自走：じぶんの動力で走る事。

☆自操：言葉はなく造語。福祉では自走と同意か自分で操縦する意味で電動車椅子の移動で使うと分類している事業所がある。

⑨名称：Ａ１７介助用車椅子

特徴：Ａ１８
フットレストや肘掛けが脱着や可動式で介助での移乗がしやすくなっている。
持ち運びに負荷がかからないように軽量に作られている。
比較的に高価である。
介助者は可動部の操作に慣れが必要。

⑨名称：Ａ１９チルト式車椅子

特徴：Ａ２０
身体の加重を分散して支えるため疲れにくい。　=　褥瘡予防　=　起床時間確保　=　廃用性症候群予防

筋力低下や円背で座位時に前傾がある方に適している。
不随意運動があるなど上体が不安定な方にも適する。
介助用車椅子。
大変に高価。
大きく重量がある。

⑩名称：Ａ２１リクライニング式車椅子

特徴：Ａ２２
フラットになる。
伸展した拘縮のある方に適している。
フラット時は上部に比重がいくと傾き倒れる危険がある。
頭部拳上時は加重が臀部に集中し仙骨に褥瘡が出来やすい。
移乗は二人介助が適している。
体位がずれやすい。
ズレ落ちしやすい。

⑪名称：Ａ２３シルバーカー、手押し車

特徴：Ａ２４
歩行状態に問題がない人のためのもの。
疲労軽減のための用具。
折り畳み式。
重い。
座面が着いていて座って休むことが出来る。
荷物が入れられる箱が着いている。
曲がる車輪(前輪)がかなり前方にあり曲がりにくい。

⑫名称：Ａ２５歩行車

特徴：Ａ２６
脇を締めて歩行できるため筋力の負荷が少ない。
歩行補助のための用具。
軽量で扱いやすい。
曲がる車輪(前輪)が身体に近く曲がりやすい。
折り畳み式。

Ｑ２　歩行見守り、歩行介助、誘導の違いを説明しましょう。

Ａ歩行見守り
Ａ２７
本人の状況や周囲環境の目視確認を行う事。
目的の場所にたどり着くか、歩行中に転倒しないかの内容に分かれる。
どちらかで介助者と利用者の距離を変える。

Ｂ歩行介助
Ａ２８
手引きや腋下やズボンや福祉器具を持ちバランスを保つための行為。
膝折れやバランスを崩すことを前提に補助を行う。

Ｃ誘導
Ａ２９
手引き歩行や声掛けがある。
目的の場所へ行くための行為。
歩行の安定を考えるものではない。

☆歩行補助用具も歩行介助方法も幼児期の歩行と用途・目的は同じです。子育て経験者は照らし合わせると理解しやすいかと思います。

Ｑ３　下の画の介助歩行は良くないとされています。なぜか理由を２つ記入しましょう。

Ａ３０　Ａ３１
利用者の歩行速度が分からない。
バランスを崩した時に支えられない。
職員で前方が見えにくい。
利用者の変化にきづかない。

Ｑ４　臥床中の〇〇様(糖尿病罹患者)が意識レベル低下されているような状態を発見しました。ⅰ可能性として考えられる原因を多く上げ、ⅱ5工程に要約して対応手順を記入しましょう。

ⅰ原因Ａ３２
誤嚥
脳卒中(脳梗塞・脳出血)
低血糖
誤薬
発熱
…等

ⅱ①Ａ３３意識レベル確認
☆刺激をしても覚醒しない状態（JCS）
レベル３００痛み・刺激に全く反応しない。
レベル２００痛み・刺激で少し手足を動かしたり顔をしかめる。
レベル１００痛み・刺激に対し、払いのけるような動作をする。刺激をすると覚醒する状態
レベル３０痛み・刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと、かろうじて開眼する。
レベル２０大きな声又は体を揺さぶることにより開眼する。
レベル１０普通の呼びかけで容易に開眼する。 刺激をしなくても覚醒している状態。
レベル３自分の名前・生年月日が言えない。 
レベル２時・人・場所がわからない（見当識障害）。
レベル１大体意識鮮明だが今ひとつはっきりしない。
レベルクリア 上記のような症状が無く、全く問題の無い状態。

ⅱ②Ａ３４バイタル測定（血圧・体温・脈拍・血中酸素濃度・血糖値）糖尿病罹患なので低血糖も想定する。身体状況確認（発汗、呼吸、表情、外傷、腫れ）

③Ａ３５職員連絡日勤帯は出勤職員。夜間帯夜勤緊急対応担当

④Ａ３６家族連絡
⑤Ａ３７医療機関連絡
☆事業所により違いますので参考でとどめて、事業所にあった手順を作ってください。


Ｑ５　誤嚥予防で留意する点を３つ答えましょう。
Ａ３８　Ａ３９　Ａ４０
〇食事内容を適正にする。（形態・硬さ・好み）
〇食事をする時の姿勢
〇食事の速さ
〇口の中の環境を整える。（清潔・義歯・虫歯・歯槽膿漏など）
〇口腔内の運動を増やす(会話・嚥下体操・体操)
〇介助の際にタイミング・内容・説明などの声掛け

Ｑ６　認知症への非薬物療法を２つ答えましょう。
Ａ４１　Ａ４２
回想法　音楽療法　園芸療法　バリデーション療法　運動療法　ペット療法　リアリティ・オリエンテーション　作業療法　芸術療法　レクリエーション療法　　タクティールケア　ユマニチュード　など


Ｑ７「人の価値」とは何かを答えましょう

Ａ４３　
存在価値（存在するだけで価値があるのが前提）

☆前提の上で

想像価値（その人は何が出来るか）

体験価値（何をしたことがあるか）

態度価値（どのような態度を取れるか）
の３つがある。全ての療法の基本として存在価値を認める事が根底にある。

Ｑ８　喉詰めの際の緊急対処法を1つ答えましょう。

Ａ４４
ハイムリック法（腹部突き上げ法）
背部叩打法（背打法）
指交差法
掃除機に専用ノズルを装着しての吸引

Ｑ９　仰臥位の際に１番良く褥瘡が出来やすいとされる部所を答えましょう。

Ａ４５
臀部(仙骨)

☆参考☆

仰臥位の体の圧の分散は、頭部７％、肩甲骨部３３％、仙骨部４４％、下退部(踵含む)１６％といわれ、除圧が上手くいかないと別の個所へ比重が移ってしまう。

Ｑ１０　褥瘡予防マットレスやエアマットレスなどを使用する場合、体位変換の間隔は何時間を超えない範囲で行う必要があるでしょうか。

Ａ４６　４時間を超えない範囲で体位変換を行う。

Ｑ１１　普通ベッドマットレスを使用する場合、体位変換の間隔は何時間を超えない範囲で行う必要があるでしょうか。

Ａ４７　２時間を超えない範囲で体位変換を行う。

Ｑ21　転倒防止に繋がる観察・注意事項を３つ答えてください。

Ａ４８　Ａ４９　Ａ５０
〇体調の状態
〇歩行の状態
〇意識の状態
〇介助具(杖・歩行器・車椅子等)があっているか
〇靴や衣類の状態(サイズが適正か、靴底が滑りやすくなってないか、正しく付けているか)
〇住環境の状況(拾う・踏むなどの対策としてゴミが落ちてないか、滑りやすくなってないか、ワックスや湿気などで滑りにくくなってないか、ホウキなど用具が出しっぱなしになっていないか、足元の見にくい家具出っ張りのある家具はないか)

〇介助者が適切な距離や方法を取っているか

もし自身の事業所で実用されようと思われるなら諸注意がありますので下の「実用の注意点」も御覧ください。

認知症介護のテスト　基礎知識　実用の注意点編

へいへーい